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放大電子胃鏡對幽門螺桿菌相關性胃炎的診斷

年維東、張齊聯、梁進雨,尹洪芳*  
北京大學第一醫院外科,病理科*

      [摘要] 目的:研究放大電子胃鏡對正常胃粘膜及幽門螺桿菌相關性胃炎的診斷價值。方法:總結66例接受放大電子胃鏡檢查的患者,觀察胃體黏膜毛細血管網、胃小凹及集合小靜脈的變化,同時取活檢行病理檢查及進行Hp檢測。結果 66個病人中HP陽性者為36例,陰性者為30例。HP陽性者中正常胃粘膜者2例,炎癥者34例;HP陰性者中,正常胃粘膜者28例,炎癥者2例。HP陽性者中,Z0為3例,Z1為8例,Z2為15例,Z3為10例;HP陰性者中,Z0為27例,Z1為1例,Z2為2例,Z3為0例。結論 電子放大胃鏡下觀察到的胃體黏膜集合小靜脈、毛細血管網、胃小凹是正常胃粘膜的特征,而它們的消失與變化是HP相關性胃炎的特征。

      [關鍵詞] 放大電子胃鏡;Hp相關性胃炎 

The efficacy of magnifying endoscopy for diagnosis of Helicobacter pylori-induced gastritis 

Nian Wei-dong, Zhang Qi-ling, Liang Jin-yu et al. Department of Surgery, Beijing University First Hospital, Beijing 100034, China

[Abstract] Objective:To evaluate the efficacy of magnifying endoscopy for diagnosis of Helicobacter pylori-induced gastritis. Methods :The anterior wall or greater curvature of the middle body of the stomachs of 66 patients were observed by magnifying endoscopy. Forceps biopsy was performed at the following locations: 1. the magnified site, for histological examination; 2. the antral mucosa, for urease test, and histology.  Results:  28 patients were diagnosed as having Hp-negative normal stomach and 34 as having Hp-positive gastritis. The magnified views were classified into four types: 1.collecting venules, with true capillaries forming a network, and gastric pits resembling pinholes (type Z-0; n=30); 2. irregular true capillaries but no collecting venules observed (type Z-1; n=9); 3. white gastric pits , with neither collecting venules nor true capillaries being seen (Z-2; n=17); 4. dilated pits with surrounding redness (Z-3; n=10).  Conclusions:  Collecting venules and true capillaries forming a network with gastric pits in the center (type Z-0) were characters of the Hp-negative normal mucosa.

[Key words]  Magnified endoscopy; Hp-related gastritis 

      已有充分證據證明,幽門螺桿菌是慢性胃炎的主要病因。自悉尼系統(1990年)及新悉尼胃炎分類系統(1996年)[1]公布以來,已有很多文獻對其實用性進行討論。2000年我國在井岡山舉行的慢性胃炎研討會上也進行了慢性胃炎的分類[2]。但以上分類都未能解決胃鏡下單獨診斷幽門螺桿菌相關性胃炎的問題。怎樣使胃鏡下的診斷與病理組織學的診斷相吻合,是一個急待解決的問題。

      放大電子胃鏡(GIF-Q240Z)是日本奧林巴斯公司1999年開發出來的產品,它在14英寸的監示器上最大可放大80倍,從普通觀察到放大觀察僅通過操作部的一個旋鈕進行變焦即可完成,毋需更換內鏡,其內鏡頭端安置一塑料帽,以便于放大聚焦。

      目前日本已有多篇文獻報道放大電子胃鏡觀察胃粘膜的情況,它不僅能看到各種胃小凹的變化,更能清晰的顯示胃粘膜的毛細血管網及貫穿胃粘膜的集合小靜脈[3-5]。

      本文主要通過放大電子胃鏡對胃體粘膜胃小凹、毛細血管網及集合小靜脈變化情況的觀察,驗證放大電子胃鏡對幽門螺桿菌相關性胃炎的診斷準確性。

資料和方法

1、臨床資料:2002年12月至2003年4月,共有66個病人接受了電子放大胃鏡(GIF-Q240Z)檢查,男23人,女43人,年齡為30-73歲,平均年齡54歲。檢查之前服用過非類固醇類抗炎藥者或服用過質子泵抑制劑者已排除。

2、方法及判定標準:由專人進行檢查,電子放大胃鏡在胃體及胃竇部進行常規觀察后,即在胃體中部的前壁或大彎變焦進行放大觀察,并在此處取活檢1塊進行組織學檢查;胃竇部進行放大觀察,并在胃竇前壁或大彎處活檢2塊,一塊行組織學檢查,另一塊行快速尿素酶HP檢測。病理組織學觀察由固定一個醫師完成。按新悉尼系統,將慢性胃炎的程度分為:正常、輕度、中度、重度。幽門螺桿菌的判定:快速尿素酶檢測及病理顯微鏡下檢測,一項陽性即定為陽性。

      電子放大胃鏡在胃體中部前壁或大彎側及胃竇部主要觀察以下三點:1、上皮下毛細血管,2、集合小靜脈,3、胃小凹。呈多邊形的毛細血管環圍繞在胃小凹的頸部,這些環形成蜂巢狀的毛細血管網匯聚成黏膜集合小靜脈,后者進入黏膜下層[3-5]。

      在電子放大胃鏡下,將胃體黏膜分為四種類型:1、Z0 :可見集合小靜脈、真性毛細血管呈網狀及呈針眼樣的胃小凹(圖1、圖2、圖3);2、Z1:可見集合小靜脈消失,毛細血管網正?;蚴フP螒B,胃小凹可見(圖4、圖5);3、Z2:集合小靜脈及真性毛細血管網皆消失,擴張的胃小凹及溝回發白(圖6、圖7);4、Z3:擴張的胃小凹周圍發紅[3-5](圖8、圖9)。

3、統計學分析:采用SPSS10.0軟件包,應用兩組秩和檢驗及計數資料相關分析對文中資料進行統計學處理。

結果

      66個病人中HP陽性者為36例,陰性者為30例。HP陽性者中正常胃粘膜者2例,輕度炎癥者6例,中度炎癥者24例,重度炎癥者4例;HP陰性者中,正常胃粘膜者28例,輕度炎癥者2例,無中度及重度炎癥者。(表1)

      HP陽性者中,Z0為3例,Z1為8例,Z2為15例,Z3為10例;HP陰性者中,Z0為27例,Z1為1例,Z2為2例,Z3為0例。(表2)

      表1中HP陰性與陽性兩組經秩和檢驗,病理學檢查結果差別有高度統計學意義(X2=50.85,P<0.001),即HP檢驗結果不同,病理學檢查結果亦不同,說明,HP結果與病理學結果有一定關系;進一步將病理學結果有慢性炎癥組(輕、中、重度)合并,經四格表相關性檢驗,二者有較密切關系(P<0.001),即HP為陰性或陽性則病理結果為正常胃黏膜或慢性炎癥(Pr=0.88),符合率為94%。

      表2經列聯表相關性檢驗,電子放大胃鏡觀察結果與胃體炎癥程度有較密切相關(X2 =71.49,P<0.001),說明Z0期表現為正常的胃黏膜,隨著Z1、Z2、Z3分期的順序,胃粘膜慢性炎癥有逐漸加重的趨勢(Pr=0.91)。符合率為71%。

討論

      放大內鏡的應用歷史已超過20年,但其在胃疾患的診斷中始終沒有能夠達到普及應用,原因主要為:

1、早年的放大內鏡不具備滿意的機械功能,操作性能差,不容易使欲觀察的部位聚焦,也不容易獲得清晰圖象;而且鏡身粗長,患者的痛苦較大。

2、由于胃的解剖特點使放大胃鏡聚焦觀察時容易受到胃壁蠕動、心臟及大動脈搏動、及呼吸運動的干擾而難以獲得清晰圖象。

3、迄今尚未有統一的放大胃鏡診斷標準,對背景胃粘膜及各種胃病變微細結構及-模樣的改變尚未取得共識。

      但是近幾年來,伴隨著電子內鏡技術的進步,放大內鏡在機械性能,放大倍數,及圖象清晰度等方面均有了很大改進。由于機械及光學性能的改進,開發出了附有變焦鏡頭(Zoom)的放大內鏡,其軟性鏡身的外徑與普通電子胃鏡完全相同;應用同一根鏡子既可以進行常規胃鏡檢查,發現病變后可立即變焦即時進行放大觀察,不需更換內鏡,既不增加患者痛苦又方便了醫生。

      應用解剖顯微鏡觀察人體離體胃標本的微血管結構是放大胃鏡判斷胃粘膜正常與病理性微血管結構的基礎。根據土橋(1994年)[6]及Gannon(1995年)[7]等的研究,來自胃粘膜下層的細小動脈貫穿胃粘膜肌層,在胃粘膜內上行形成毛細血管網,相互吻合及分枝直達黏膜表層,在表層的被覆上皮下移行至表層毛細靜脈叢。毛細靜脈叢環繞胃小凹的頸部并彼此會合形成下行性集合小靜脈,其口徑遠比上行性毛細血管粗,它在黏膜固有層內垂直或略斜下行貫穿黏膜肌層注入黏膜下層的靜脈叢。每根集合小靜脈引流收集來自環繞60個胃小凹的毛細